收發貨人（18位統一社會信用代碼）

北京XXXX貿易有限公司

出口口岸

北京海關

出口日期

20160401

申報日期

20160329

生產銷售單位（18位社會信用代碼）

內蒙古XXXX生物科技有限公司

運輸方式

空運

運輸工具名稱

提運單號

020-25102618

申報單位  91110113670558003P

北京飛捷騰達貨運代理有限公司

監管方式 0110

一般貿易

征免性質 101

一般征稅

備案號

貿易國（地區）142

中國

運抵國（地區）502

美國

指運港 3166

紐約

境內貨源地15909

內蒙古其他

許可證號

成交方式

CIF

運費

3550USD

保費

75USD

雜費

合同協議號

FJTD-2016BJ001

件數

40

包裝種類

桶裝

毛重（公斤）

1150

凈重（公斤）

1000

集裝箱號

隨附單證

B

標記嘜碼及備注

隨附單證號：

項號  商品編號  商品名稱、規格型號    數量及單位最終目的國（地區）     單價總價     幣制   征免

1. 1302199099      蘋果提取物200千克        美國          45         9000   美元   照章

制作或保存方法：粉末；加工工藝：提純、烘干；品牌：無

2. 2102200000     螺旋藻粉200千克        美國          8.2       1640    美元   照章

是否活性酵母：否；是否已死的單細胞微生物：是；包裝規格：25KG/桶；品牌：無

3. 2932999099      越橘多酚          25千克         美國           325       8125   美元   照章

成份含量：15%花青素，35%多酚，5%水分，5%灰分，40%碳水化合物；用途：減緩衰老、增強記憶

4. 2938909090      甜菊糖甙          200千克        美國          38        7600    美元   照章

成份含量：甜菊糖甙90%，其他10%；用途：補充膳食纖維；來源：甜菊干葉

5. 2932999099      西蘭花提取物      75千克         美國            8.5        637.5   美元   照章

成份含量：蘿卜硫素 50%、水分6%、維生素6%、類黃酮5%、碳水化合物和纖維33%；用途：增香，調味

6. 2932999099      紅景天提取物      300千克        美國           23          6900     美元   照章

成份含量：紅景天甙96%，水分2%，灰分2%；用途：保健品用食品添加劑

特殊關系確認：是    價格影響確認：否     支付特許權使用費確認：是

錄入員錄入單位

茲申明對以上內容承擔如實申報、依法納稅之法律責任

海關批注及簽章

報關人員                     申報單位（簽章）